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DRGs來了:醫院麵對績效“五大難”需要“四輪驅動”
2019.02.01來源:譽方醫管創始人兼首席谘詢師 秦永方

  醫保辦發〔2018〕23號《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》(以下簡稱《通知》)文件發布,決定組織開展DRGs國家試點申報工作,探索建立DRGs付費體係,一下子聚焦了醫院關注的目光,麵對DRGs就要來了,醫院麵對績效“五大難”需要“四輪驅動”。

 一、醫院績效有“五大難”

  1.第一難:DRGs醫保付費調整增收難

  由於DRGs在我國一致處於試點探索階段,大部分用於績效評價比較使用,直接使用DRGs付費的還不多。一旦DRGs與醫保付費結合起來,影響到醫院的經濟來源,醫院增收驅動難,傳統的按照收支結餘、單項提成或項目點數績效激勵,刺激的是多收多得、多做項目多得,在DRG付費模式下,收益部分變成了醫院成本,績效激勵的結果有可能是“增收不增效”。

  2.第二難:公益與效益關係處理難

  DRGs醫保支付原則是有多少錢辦多少事,對於醫院來說,看多少病需要成本補償,成本補償決定原則決定,公益需要有經濟做保證,醫院績效往往側重經濟性忽視公益性,激勵增收節支增加結餘,麵對DRGs醫保新時代,公益與效益關係處理難,甚至被約談。

  3.第三難:病案質量達標難

  DRGs分組和醫院病案之間存在著緊密的聯係,在DRGs實施的過程中,必須要對疾病進行正確的診斷和編碼,因為針對不同的疾病分組,其支付結果也會存在一定的差異性。如診斷選擇錯誤、診斷書的填寫不規範、手術、操作書寫不規範疾病、手術編碼錯誤分組錯誤等,不僅僅是病案首頁質量管理不達標,而且直接影響著的醫院的經濟來源。

  4.第四難:醫療服務能力提升難

  DRGs是基於價值醫療付費買單的理念,依然是“能看病、看好病、多看病”付費為主線,醫院服務能力提升不是一朝一日的事情,沒有較好的醫療服務能力,很難會有較好的社會效益,沒有較好的社會效益(人氣),何來經濟效益?

  5.第五難:病種成本核算難

  DRGs來了,醫保按照病種組付費,醫院的病種成本到底是多少?是賠是賺?按照臨床路徑標準成本到底應該配賺多少?由於醫院成本核算沒有很好的開展,不能核算到病種單元,導致病種成本績效管理無法開展。

 二、醫院績效四輪驅動推動績效突圍轉型

  麵對DRGs來了,醫院績效麵對“五大難”,需要“開源、節流、質控、發展”四輪驅動推動突圍轉型。

  1.開源驅動

  DRGs醫保支付主要還是參考患者數量的多少,因此,對於醫院來說開源是關鍵,患者是醫院存在的基礎,也是醫保支付的基礎,沒有患者就沒醫院存在的必要,績效要側重激勵患者來源,擴大患者源是關鍵,患者量是社會效益的重要體現。

  2.節流驅動

  DRGs醫保支付,最大的挑戰是,原來績效刺激藥品、耗材、醫技檢查,通過藥品、耗材獲得差價,通過多開檢查獲得收益,DRGs支付把原來的收益部分變成了醫院的成本,節流也就成為醫院績效管理的關鍵。成本管理要從粗放式的成本核算時代,進入精細化成本控製時代,績效必須激勵驅動成本管控,加強項目成本和病種成本核算,向管理要效益,提高醫院的精細化管理水平,提高醫療資源利用效率。

  3.質控驅動

  傳統的績效方案,與醫療質量關聯度不高,DRGs醫保支付,追求價值醫療付費,與醫療質量息息相關,特別是病案首頁質量直接影響到醫院的收入,所以績效方案必須加大力度,驅動提高病曆質量,側重向醫療服務能力提升激勵。

  4.發展驅動

  發展是硬道理,醫院人才隊伍建設與教學科研能力體現醫院的持續發展能力,較好的滿意度是管理成效的重要參考指標,因此,績效考核要驅動醫院創新支撐能力和滿意度提高。

  總之,麵對醫院績效“五大難”,鑒於績效敏感度高的關注性強的特點,為了適應醫改大環境,需要“四輪驅動”推動績效,從追求粗放式收入增長模式,向內涵質量效益增長模式轉型。

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