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怎樣才能做實做好家庭醫生簽約服務?
2019.03.18來源:基層醫改思考者徐毓

  2017 年 12 月,突如其來的一場流感把家庭醫生簽約服務的“底褲”亮了出來。恰巧此時,又有媒體報道我國已有超過 5 億人擁有了家庭醫生,更是引發了社會廣泛關注。

  這一事件之後,筆者認為至少帶來兩波“餘震”,一是國家衛生部門在決策中更加注重簽約服務的質量,二是在各級精準脫貧檢查中,特別關注家庭醫生簽約服務。因此,反饋家庭醫生簽約服務不到位不規範問題,也成為健康扶貧的通病。那麽,怎樣才能做實做好家庭醫生簽約服務呢,筆者結合日常督查和政策學習,提出以下幾點,與同道探討並改進工作。

 突出重點,找準突破口

  盡管在家庭醫生簽約服務方麵,存在很多困難和問題,諸如家庭醫生特別是全科醫生的數量不夠;簽約服務質量不高,一些基層醫療衛生機構向居民提供的簽約服務針對性不強,以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足,居民獲得感不強;部分地區家庭醫生簽約服務支持性政策還不到位,家庭醫生團隊的激勵機製不足,激勵作用沒有得到充分發揮;簽約服務的宣傳力度還不夠,與居民的預期存在差距等,但其中有一個最最核心的問題是,基層衛生行政部門對簽約服務的謀劃的思路存在問題,一個方麵是過分不切實際的追求簽約率,另一方麵是服務缺乏針對性,也就是沒有按照國家衛健委的要求突出重點,找準突破口。

 明確任務,給公眾一個合理的預期

  我國推行家庭醫生簽約服務始於2016年,隨著一係列政策的出台,目前基本形成家庭醫生簽約服務的三個核心指標,即一般人群家庭醫生簽約服務覆蓋率達到 30% 以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到 60% 以上,建檔立卡貧困人口簽約服務率達到 100% 。

  雖然2018年,《關於做好 2018 年家庭醫生簽約服務工作的通知》(國衛辦基層函〔 2018 〕 209 號)和《關於印發建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案的通知》(國衛辦基層函〔 2018 〕 562 號)中沒有再提簽約率,但其中規定:在穩定簽約數量、鞏固覆蓋麵的基礎上,把工作重點向提質增效轉變。不要盲目追求簽約率,不要層層加碼,同時要采取措施避免簽約服務數量下滑。這實際上是要求,基層不要再盲目追求提高簽約率,而是專為鞏固簽約率。

  由於文件僅僅隻要求“建檔立卡貧困人口簽約服務率達到 100% ”,而針對不同人群必須提供什麽樣的服務並沒有一個明確具體的“明示”,因此在日常精準脫貧檢查考核中,所提出的“不到位不規範”也是不統一,大多都是用自己的尺子量別人,比如,說隻簽約不服務或服務不到位時指出,沒有做到每月上門服務至少一次等。因此,急需一個統一的“尺子”來衡量。

 “反向思維”解困局

  這裏,筆者梳理後認為,可以按照以下程序做:

  一、首先將所有建檔立卡貧困戶全部簽約。因為這個群體要求100%簽約並提供必要的有差別的個性化的服務。

  二、解決重點人群問題。包括兩類,也就是文件中提出的“優先覆蓋”,一類是老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等“健康”但“高危”人群,另一類是高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等“病人”群體。

  筆者認為,如果貧困人口多的地區,隻要完成了這100%的貧困人口和 60% 的重點人群,也許全人群 30% 的簽約服務任務估計就差不多了。

 分類施策,製定個性化服務協議

  按照簽約服務“工作重點向提質增效轉變,做到簽約一人、履約一人、做實一人,不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度”的要求,要做實做好簽約服務,可以從以下兩方麵著手:

 一、製訂個性化簽約管理方案。以健康體檢為例,政策要求,對於建檔立卡貧困人口,每人每年必須安排一次健康體檢。在實施健康體檢時,按照城鄉居民健康體檢的要求製作分年齡段的不同的健康體檢套餐,其中老年人按65歲以上老年人健康體檢標準做,孕產婦結合孕產婦係統管理項目做,兒童按基本公共衛生服務項目 0-6 歲兒童的標準做,殘疾人按照殘疾人康複的要求做。體檢中,如果發現有病的,按照大病、慢病分別管理,大病講清政策,實施集中救治,慢病實施簽約服務管理,特別要注意將慢病患者按照普通人群和高危人群實施分類管理。普通患者,製定門診診療方案並提供監測指導,對於高危人群建議去上級醫院請專科醫生製定恰當的診療方案並由簽約家庭醫生監督實施。

  二是因病施策。除了以上辦法外,還可以按照《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案》對慢病患者實施因病施策。比如,對於高血壓,要對簽約貧困人口開展高血壓篩查,視情況及時轉診或隨訪評估。對確診的原發性高血壓患者,開展分類幹預、健康體檢和治療;對起病急、症狀重、疑似繼發性高血壓患者,以及多種藥物無法控製的高血壓患者,及時予以轉診,並在轉診後2周內主動隨訪。

  對於糖尿病,要對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群,開展針對性的健康教育和健康指導,每年至少測量 1 次空腹血糖。對確診的 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免費空腹血糖檢測和麵對麵隨訪。對連續 2 次空腹血糖控製不滿意或者藥物不良反應難以控製,以及出現新的並發症或者原有並發症加重的患者,協助其轉診到上級醫院,並在 2 周內主動隨訪轉診情況。

  對於結核病,要對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒別診斷,填寫“雙向轉診單”,並推薦其到定點醫療機構進行結核病檢查,督促其及時就醫。對確診的結核病患者,開展推介轉診、入戶隨訪、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點醫療機構進行治療轉歸評估, 2 周內進行電話隨訪確認。簽約服務期間如發現患者從本轄區居住地遷出,要及時向上級專業機構報告。

  對確診的貧困嚴重精神障礙患者,應當按要求及時建立或補充居民個人健康檔案,並錄入信息係統。對納入管理的嚴重精神障礙患者,每年至少4次隨訪,每次隨訪應對患者進行危險性評估並開展分類幹預。對病情不穩定患者,協助轉診到上級醫院,必要時報告當地公安部門。

  針對患有其他慢病的簽約貧困人口,結合服務能力和條件,參照國家和地方文件規範提供相應的醫療衛生服務。根據慢病患者病情,通過就診、入戶等方式,每年至少安排一次麵對麵隨訪,詢問病情,檢查並評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標,在飲食、運動、心理等方麵提供健康指導,做好隨訪記錄,並同步更新居民健康檔案。

  在製定家庭醫生簽約服務協議時,不能千篇一律,要按照疾病情況製定個性化服務協議。

 費用跟進,避免免費義務勞動

  家庭醫生簽約服務之所以做不實,出現隻簽約不服務等問題,除了不會做,最根本的還是簽約服務費沒有落實。

  2016年 6 月國務院醫改辦等七部委印發的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,也是家庭醫生簽約服務的第一份文件,其中規定:家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務,根據簽約人數按年收取簽約服務費,由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生服務經費承受能力等因素協商確定。符合醫療救助政策的按規定實施救助。

  2017年 9 月《關於做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作的通知》也要求,各地扶貧辦統籌協調有關部門,設立貧困人口慢病簽約專項經費,用於補助簽約費中個人支付部分、簽約管理費用、上級專家谘詢和指導費用等,發揮民政救助、財政補助、醫保基金等資金的最大保障效益。

  國家衛生健康委員會辦公廳關於做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知,要求合理確定簽約服務費。各地要明確簽約服務費標準,根據簽約服務人數按年收取服務費。再次重申:簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生經費和簽約居民付費等分擔。並特別強調:簽約服務費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分,可用於人員薪酬分配。

  2018年 8 月,建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作方案,重申簽約服務費中需簽約居民個人承擔的部分,要明確補償渠道,適當減輕貧困人口經濟負擔,提高其簽約積極性。

  盡管國家層麵的文件是不厭其煩的強調、重申,但很多地方並沒有太拿這些文件當回事。由於沒有明確簽約服務的費用,實際上很多地方的簽約服務基本上都是免費義務勞動。但在所有的督導檢查中,幾乎沒有誰把基層最關心的這些事當回事,這也是簽約服務工作落不實的最主要原因。

 健全製度,完善績效考核

  是不是上述四份關於家庭醫生簽約服務的文件對費用落實、工作激勵沒有規定?顯然不是。

  2016 年 6 月國務院醫改辦等七部委《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》就 建立簽約服務激勵機製和加強簽約服務績效考核已經給出了明確的規定。

  文件要求,完善家庭醫生收入分配機製。綜合考慮社會公益目標任務完成情況、包括簽約服務在內的績效考核情況、事業發展等因素,合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量, 使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平,增強開展簽約服務的積極性。 基層醫療衛生機構內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式,向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結餘部分可按規定提取獎勵基金。

  文件還要求,完善綜合激勵政策。在編製、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方麵重點向全科醫生傾斜,將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策範圍,增強全科醫生的職業吸引力,加快全科醫生隊伍建設,提升簽約服務水平。落實《人力資源社會保障部 國家衛生計生委關於進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》(人社部發〔2015〕 94 號),合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例,擴大職稱晉升空間,重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。

  各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務管理規範。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控製、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體係,定期對家庭醫生團隊開展評價考核,鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與。考核結果及時向社會公開,並與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對於考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊,建立相應懲處機製。

  國家衛生健康委員會辦公廳《關於做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》就完善綜合激勵政策予以進一步完善,提出,要貫徹實施《關於完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》(人社部發〔 2018 〕 17 號),按照“兩個允許”要求,協同相關部門統籌平衡與當地縣區級公立醫院績效工資水平的關係,合理核定基層醫療衛生機構績效工資總量和水平,要向服務優質高效、群眾滿意度高、功能任務發揮好的基層醫療衛生機構傾斜。有條件的地方在績效工資內部分配時設立全科醫生津貼項目,在績效工資中單列。提升全科醫生工資水平,使其與當地縣區級公立醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接。

  同時要求,各地建立家庭醫生簽約服務的考核評價機製,納入基層醫療衛生機構綜合績效考核範圍,定期組織考核,考核結果要與基層醫療衛生機構績效工資總量和主要負責人的薪酬掛鉤。要以目標為導向,完善以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控製、簽約居民基層就診比例等內容為核心的評價考核指標體係,力戒官僚主義、形式主義。對編造簽約服務協議、弄虛作假等行為要嚴肅予以糾正查處。考核結果要與家庭醫生團隊和個人績效分配掛鉤,堅持多勞多得、優績優酬。

  由於我國家庭醫生簽約服務起步晚,因此盡管政府很努力,但實施效果確實還有很多問題,一個非常非常關鍵的問題是缺乏足夠的合格的全科醫生,但這項工作也不能等到人有了再幹。實際上如果能夠在力所能及的條件下,結合實際創造性的工作,也一定可以做出人民滿意的成績來。 (該文首刊於《醫師在線》2018年 10 月 20 日第 29 期,第 8 卷總 351 期,原文標題:規範服務管理,做實家簽之路)

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